PROMEMORIA PER L'ISCRIZIONE A LIBER LIBER

Il sottoscritto COGNOME __________________ NOME ____________________

domiciliato in VIA ______________________________ N. CIVICO ________

C.A.P. _________ CITTA' ____________________ PROVINCIA _____________

STATO __________ TEL. ABITAZIONE _____/_______________ (facoltativo)

TELEFONO UFFICIO ____/_______________ (facoltativo) NUMERO DI CODICE

FISCALE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|  INDIRIZZO

DI POSTA ELETTRONICA _______________________________________________

DATA DI NASCITA _________________________________ chiede di divenire

socio di Liber Liber. Ha versato la quota associativa di
 __
|__| lire 50.000
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|__| lire 30.000 (in quanto minorenne o studente)

tramite la seguente forma di pagamento:
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|__| conto corrente postale n. 73225005
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|__| vaglia postale
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|__| assegno bancario non trasferibile
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|__| bonifico bancario n. 05584-03217-00559 (Banca Popolare
     di Milano 328 - agenzia n. 17 di Roma)

ha intestato il tutto a:

Liber Liber
c/o E-text S.r.l.
Viale Pasteur, 78
00144 Roma
Italia